Modelo de anamnese de psicopedagogia

51 perguntas, cerca de 12 minutos para o paciente responder. Grátis para imprimir. No SERVUS a ficha vai por link, o paciente responde no celular e ela volta pronta, com o PDF.

Motivo do atendimento

Conte com as suas palavras o que levou a procurar atendimento.

1. Quem está respondendo esta ficha? (O próprio paciente / Mãe, pai ou responsável / Outra pessoa)
2. Qual é a sua relação com o paciente? (Resposta curta)
3. Qual é o principal motivo do atendimento? (Resposta livre)
4. Há quanto tempo isso acontece? (Menos de 1 mês / Entre 1 e 6 meses / Entre 6 meses e 1 ano / Mais de 1 ano / Desde a infância)
5. Como começou e como evoluiu até hoje? (Resposta livre)
6. Quanto isso atrapalha o dia a dia hoje? (De 0 (Nada) a 10 (Totalmente))
7. O que costuma piorar ou aliviar? (Resposta livre)
8. Como chegou até este atendimento? (Procura própria / Indicação médica / Indicação da escola / Indicação de outro profissional / Indicação de amigo ou familiar)
9. Quem indicou? (Resposta curta)
10. Já fez tratamento para isso antes? (Sim / Não)
11. Como foi esse tratamento? (Resposta livre)
12. O que espera alcançar com o atendimento? (Resposta livre)

Escola e aprendizagem

1. Escola, ano e turno (Resposta curta)
2. Como está o desempenho escolar? (Bom / Regular / Abaixo do esperado / Muito abaixo do esperado)
3. Em que há mais dificuldade? (Leitura / Escrita / Matemática / Atenção / Memória / Organização e rotina de estudos / Comportamento em sala / Relação com colegas (pode marcar mais de uma))
4. Quando a dificuldade foi percebida, e por quem? (Resposta curta)
5. Já repetiu algum ano? (Sim / Não)
6. Recebe algum apoio? (Reforço escolar / Atendimento educacional especializado (AEE) / Acompanhante em sala / Ajuda em casa nas tarefas / Nenhum (pode marcar mais de uma))
7. Já passou por avaliação ou tem laudo? De quem? (Resposta curta)
8. Como é o momento das tarefas de casa? (Faz sozinho(a) / Faz com ajuda / Evita ou resiste / Não tem tarefas)
9. O que a escola tem relatado? (Resposta livre)

Saúde geral

O histórico de saúde ajuda a planejar um cuidado seguro.

1. Tem ou já teve alguma destas condições? (Pressão alta / Diabetes / Asma ou bronquite / Doença do coração / Doença da tireoide / Epilepsia ou convulsões / Enxaqueca frequente / Problemas de coluna / Ansiedade / Depressão / Nenhuma destas (pode marcar mais de uma))
2. Outras condições ou diagnósticos (Resposta curta)
3. Faz acompanhamento com médico ou outro profissional? Com quem? (Resposta curta)
4. Usa algum medicamento de forma contínua? (Sim / Não)
5. Quais medicamentos, em que dose e com que frequência? (Resposta livre)
6. Tem alergia a medicamento, alimento ou outra substância? (Sim / Não)
7. A quê, e como foi a reação? (Resposta curta)
8. Já fez cirurgia ou ficou internado(a)? (Sim / Não)
9. Quais e quando? (Resposta livre)
10. Fez exames recentes? Quais e quando? (Resposta livre)

Histórico familiar

Doenças em pais, irmãos e avós.

1. Há na família alguma destas condições? (Pressão alta / Diabetes / Câncer / Doença do coração / AVC (derrame) / Doenças neurológicas / Transtornos mentais / Dependência de álcool ou drogas / Nenhuma que eu saiba (pode marcar mais de uma))
2. Quem da família, e o quê? (Resposta livre)

Hábitos de vida

1. Como está o sono? (Bom / Regular / Ruim)
2. Quantas horas dorme por noite, em média? (Menos de 5 horas / 5 a 6 horas / 7 a 8 horas / Mais de 8 horas)
3. Como descreveria a alimentação? (Variada e regular / Irregular, pulo refeições / Pouco variada / Com restrições)
4. Pratica atividade física? (Não pratico / Às vezes / 1 a 2 vezes por semana / 3 vezes ou mais por semana)
5. Qual atividade? (Resposta curta)
6. Fuma ou já fumou? (Nunca fumei / Ex-fumante / Fumo atualmente)
7. Consome bebida alcoólica? (Não consumo / Raramente / Toda semana / Quase todos os dias)
8. Usa ou já usou outras substâncias? (Sim / Não)
9. Quais, e com que frequência? (Resposta curta)
10. Quanto tempo passa em telas fora do trabalho ou da escola? (Menos de 2 horas / 2 a 4 horas / Mais de 4 horas)

Vida e rotina

1. Com quem mora? (Resposta curta)
2. Trabalho, estudo ou ocupação atual (Resposta curta)
3. Escolaridade (Em idade escolar / Fundamental incompleto / Fundamental completo / Médio incompleto / Médio completo / Superior incompleto / Superior completo / Pós-graduação)
4. Como é um dia comum? (Resposta livre)
5. Com quem pode contar quando precisa? (Resposta curta)
6. O que gosta de fazer no tempo livre? (Resposta curta)

Para terminar

1. Como prefere ser chamado(a)? (Resposta curta)
2. Há algo mais que gostaria de contar antes da consulta? (Resposta livre)

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